土地改良施設維持管理適正化事業関係の様式一覧

新規加入施設調書

様式第3号

様式第3号別紙

適正化資金の拠出申込みについて

　※その他必要書類

適正化資金の拠出明細書

第3号-1

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様式第5号

様式第5号添付1
様式第5号添付2

拠出金の拠出決定の変更について(協議)

　※その他必要書類

変更理由書
適正化事業実施変更計画書

• 変更後の施設に係る工事費内訳(工事費・工事雑費)
• 変更後の施設の施工に係る施設の位置図
• 変更後の施設に係る現況写真
• 加入施設調書

第5号-1 
第5号-2

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様式第7号

様式第7号添付1
様式第7号添付2

拠出金の拠出決定の変更について(協議)

　※その他必要書類

変更理由書
年度別実施計画

第7号-1 
第7号-2

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様式第14号

様式第14号添付1
様式第14号添付2

交付金の交付決定の変更について(協議)

　※その他必要書類

変更理由書
適正化事業実施変更計画書

• 変更後の施設に係る工事費内訳(工事費・工事雑費)
• 変更後の施設の施工に係る施設の位置図
• 変更後の施設に係る現況写真
• 加入施設調書

第14号-1 
第14号-2

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様式第16号

様式第16号添付1
様式第16号添付2

交付金の交付決定の変更について(届出)

　※その他必要書類

変更理由書
年度別実施計画

第16号-1
第16号-2

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様式第19号

様式第19号別紙

工事着手報告書

　※その他必要書類

工事着手報告書

第19号-1

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様式第20号

様式第20号別紙

工事完了報告書

　※その他必要書類

(別紙)工事完了報告書

• 竣功検査報告書(写)
• 工事完成写真(着工前と完成)
• 出来高設計書
• 変更契約書(写)(※1)

　(※1)変更契約を締結した場合は添付

第20号-1

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様式第21号

様式第21号続紙

交付金請求書(※2)

　※その他必要書類

(続紙)交付金交付請求対象施設(※3)

　(※2)対象施設が2施設以上の場合は、施設名を「○○ほか」とし、各施設名は続紙に記入の上、添付のこと
　(※3)対象施設が１施設の場合は、本様式は必要ありません

第21号-1

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